VÍA AÉREA DIFICIL PARTE 1 .- Por Aldo Oteo

ARTÍCULO TRADUCIDO DEL PODCAST "CRITICAL CARE TIME".

Debemos de entender el contraste  con una vía aérea fisiológicamente difícil, en donde el estado de la enfermedad del paciente contribuye a la inestabilidad hemodinámica, lo que hace que el período perintubación sea desafiante y potencialmente mortal.

El éxito depende de superar los factores de la enfermedad específicos del paciente que dificultan la vía aérea (mitigar el shock, reanimación y pre-reanimación, etc.) Una vía aérea puede (¡por supuesto!) ser un desafío tanto anatómico como fisiológico.

Según un metaanálisis de más de 50.000 pacientes, las vías respiratorias difíciles tienen una prevalencia de aproximadamente el 5,8% de todas las intubaciones.

Anticipación de la vía aérea anatómicamente difícil

Frank Borman dijo: "Un piloto superior utiliza su juicio superior para evitar situaciones que requieren el uso de su habilidad superior".

Entonces: "Un intensivista superior utiliza su juicio superior para evitar las vías respiratorias difíciles que requerirían el uso de una habilidad superior·

Herramientas para predecir vías respiratorias difíciles:

MOANS  (difíciles de BVM/bolsa)

LEMON (difícil de intubar)

RODS (difíciles de colocar SGA*)

SHORT (eFONA * difícil - vía aérea de emergencia en la parte frontal del cuello)

* SGA: Supraglottic Airway : es decir vía aérea supraglótica.

*eFONA:  EFONA ES UNA FORMA DE ABREVIAR EN INGLES: Emergency front of neck access, ES DECIR..... Acceso de emergencia al frente del cuello

Ok.. continuemos con el artículo..

• MALLAMPATI SCORE = Puntuación de Mallampati

1. Clase 0: cualquier parte de la epiglotis es visible.
2. Clase I: paladar blando, úvula y pilares visibles.
3. Clase II: paladar blando y úvula son visibles
4. Clase III: sólo son visibles el paladar blando y la base de la úvula.
5. Clase IV: sólo es visible el paladar duro

• Obstrucción

• NECK MOVILITY Movilidad del cuello.

RODS

• RESTRICTED MOUTH OPENING = Apertura de boca restringida
• Obstrucción de las vías respiratorias
• DISTORTED AIRWAY = Vía aérea distorsionada
• STIFF LUNGS Pulmones rígidos / columna quirúrgica

SHORT

• SURGERY HEAD AND NECK = Cirugía (Cabeza y  Cuello)

• Hematoma

• Obesidad

• Radiación

• Tumor

Planificación de la vía aérea anatómicamente difícil

Este es el momento para que su mejor operador tome la vía aérea O esté disponible de inmediato para hacerse cargo si así se indica.

Asigna claramente los roles. Hable sobre el plan/plan previo:

"El primer intento será XXX, seguido de YYY. Si procedemos a ZZZ, espero que 1, 2 y 3 ocurran simultáneamente sin que tenga que preguntar".

Comunicación en circuito cerrado:

Médico: “Si llamo para pedir el kit de cric, Michael. Necesito que envíes INMEDIATAMENTE la anestesia y la cirugía general al lado de la cama para CODIFICAR LAS VÍAS AÉREAS”.

Michael: "Si llamas para pedir el kit de crisis, llamaré a anestesia y cirugía general junto a la cama, INMEDIATAMENTE"

Preoxigenación efectiva:

• ¿Por qué?

Básicamente, está aumentando 5 veces la concentración de O2 en las vías respiratorias y los pulmones, suponiendo que el paciente estaba en AR y usted le está proporcionando 100% de oxígeno.

• Estrategias:

1. BVM VNIPP( es decir Noninvasive positive pressure ventilation, osea ...  Ventilación con presión positiva no invasiva (PREOXI)
2. Alto flujo
3. ¿Oxigenación apnea?

¿Dónde debe realizarse la intubación?

¿Departamento de Emergencias ? ¿UCI? ¿Pabellón? 

Posicionamiento:

Sólo doblar o elevar la cabeza del cuello puede ocluir las vías respiratorias. Considere la posición de “olfateo” o Trendelenburg inverso: toda la cama se coloca en una pendiente continua e inclinada hacia abajo con los pies debajo de la cabeza.

Despierto vs Dormido:

• Es posible que desee mantener los reflejos de las vías respiratorias si es probable que las vías respiratorias sean difíciles.
• Considerar la intubación broncoscópica despierto y el pretratamiento con lidocaína, benzocaína y cocaína en determinados casos.
• Para la topicación, considere la nebulización y/o atomización. 
• Recuerde: Para la lidocaína NO mezclada con ningún otro medicamento (es decir, lidocaína SIN epi), debe mantener la dosis total en < ~5 mg/kg para evitar la toxicidad.
• La ketamina puede ser un fármaco útil para provocar cierto grado de disociación sin afectar el impulso respiratorio.
• Se puede administrar en dosis más pequeñas y repetidas hasta lograr el efecto.

Usando parálisis: ¿cuáles son las opciones?

• No paralizante y solo sedación (generalmente no se recomienda debido a que los reflejos dificultan la intubación o empeoran los resultados)
• Intubación de secuencia rápida (el sedante y el paralizante se administran esencialmente al mismo tiempo)
• Intubación en secuencia retardada (administración de sedante, lavado, espera de efecto, oxigenación optimizada, luego paralizante, lavado y listo).

VL frente a DL

¡La geometría normal/estándar VL es el camino a seguir prácticamente en todos los casos!

¿Broncoscopio?

Ya sea que esté sobre la mesa una intubación nasotraqueal o no, considere tener un broncoscopio desechable al lado de la cama para anticipar vías respiratorias difíciles. Piense en ello como un "bougie inteligente".

¿Bougies?

Sin embargo, pueden ser útiles si no están respaldados por el ensayo JAMA de 2021, apropiadamente denominado ensayo BOUGIE. Es razonable tener uno en la habitación para practicar con uno, pero si se siente cómodo con un broncoscopio que brinda beneficios similares con la gran cantidad de ópticas.

eFONA:

• Asegúrese de tener las herramientas (Circ-Kit, etc.) y los operadores experimentados al lado de la cama o fácilmente disponibles si cree que va a necesitar "cortar el cuello". ¡
• Otro buen argumento a favor de la simulación real/simulación cognitiva!