Hemos discutido cómo asumir el trabajo respiratorio de un paciente, ahora es el momento de discutir cómo asumir el control de la respiración.
Ésta es una distinción muy importante en el manejo del ventilador: hay ocasiones en las que es ventajoso permitir que el paciente controle la respiración mientras el ventilador simplemente se hace cargo del trabajo respiratorio. La cetoacidosis diabética (CAD) es un ejemplo clásico. Los pacientes con CAD generalmente tienen un control respiratorio intacto que mantiene volúmenes minuto altos en un intento de expulsar CO2 para compensar la acidosis metabólica.
Si el paciente requiere control respiratorio, entonces es responsabilidad del proveedor controlar la función respiratoria mediante un monitoreo frecuente del estado ácido-base. Alternativamente, se puede permitir que el paciente controle su función respiratoria, en cuyo caso su frecuencia y volumen respiratorio se ajustarán automáticamente a los cambios en su estado.
La lesión cerebral traumática es un caso en el que puede resultar necesario asumir el control respiratorio, porque los propios centros de control respiratorio del paciente posiblemente estén lesionados. La decisión de tomar o no el control de la respiración gira en torno a una única pregunta:
“¿Confío en que el paciente controle su propia respiración?”.
Existe una variedad de modos de ventilación que le ofrecen diferentes niveles de control sobre la respiración del paciente. Lo considero como un espectro, dibujado a continuación:
Imagen propiedad de airlifesupport.
Los modos en los extremos del espectro son los más simples de entender, así que comenzaremos por ahí. La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) hace exactamente lo que dice: el respiradero mantiene una presión positiva específica en las vías respiratorias (PEEP) mientras el paciente respira. CPAP no es realmente un modo de “ventilador”, ya que el ventilador en realidad no ventila al paciente (es decir, administra respiraciones). La ventilación en modo de control es exactamente lo contrario: el respiradero suministra respiraciones de un volumen corriente establecido a una frecuencia determinada, independientemente de lo que el paciente quiera hacer.
En este modo, el ventilador mantiene una PEEP, un Vt y una frecuencia respiratoria establecidos. Los pacientes generalmente no toleran bien la ventilación en modo Control a menos que estén profundamente sedados o incluso paralizados. La ventilación en modo de control no debe confundirse con el acrónimo “CMV”, ya que “CMV” se refiere a un modo de ventilación completamente diferente (ventilación obligatoria continua). La ventilación en modo de control rara vez se utiliza hoy en día, principalmente en los respiraderos de transporte más antiguos operados por gas.
Todos los modos en el medio del espectro responden al esfuerzo respiratorio del paciente, por lo que es importante estar familiarizado con la configuración del "disparador" del respiradero. El disparador se refiere a qué tan sensible es el respiradero para detectar el esfuerzo inspiratorio.
Hay dos estilos principales de disparo: disparo por flujo y disparo por presión. En la activación del flujo, el respiradero mantiene un flujo constante a través del circuito de ventilación mientras monitorea cuánto gas sale a través del puerto de exhalación. Cuando el paciente intenta inhalar, el respiradero detecta que falta parte del gas entre la salida del respiradero y el puerto de exhalación.
El ventilador interpreta esto como que el paciente necesita una respiración y luego decide si administrar una o no según el modo de ventilación. El disparo por presión funciona detectando una disminución de la presión en el circuito de ventilación, que el respiradero interpreta como un intento de inhalar. La activación por flujo generalmente responde mejor al paciente y es más fácil de activar para el paciente, pero también desperdicia gas debido al flujo constante a través del circuito. Además, algunos respiraderos de transporte no tienen la opción de activar el flujo.
La activación por presión requiere más esfuerzo por parte del paciente para activar la respiración y también tiende a ser más susceptible a una activación falsa durante el transporte. La sensibilidad habitual de activación del flujo es de 1 a 3 litros por minuto (el paciente necesita generar de 1 a 3 LPM de flujo inspiratorio para activar el respiradero) y la sensibilidad habitual de activación de la presión es de 1 a 2 cmH2O (el paciente necesita generar 1 a 2 cmH2O de presión inspiratoria para activar el respiradero).
¿Qué sucede cuando se activa el ventilador?
Para explorar esto, primero mire el modo Asistencia/Control (AC).
En el modo AC, el paciente recibirá un respiro cada vez que active la ventilación. Si el paciente no logra activar una respiración en un período de tiempo determinado, el ventilador iniciará una respiración para el paciente. En este modo, la frecuencia respiratoria configurada es la frecuencia mínima a la que se le permite respirar al paciente.
Por ejemplo: una frecuencia establecida de 12 respiraciones por minuto equivale a 1 respiración cada 5 segundos. Si el paciente desea respirar cada 4 segundos (15 respiraciones por minuto), el ventilador administrará 15 respiraciones por minuto iniciadas por el paciente. Si un paciente no logra iniciar una respiración dentro de los 5 segundos posteriores al final de la respiración anterior, el respiradero iniciará una respiración.
El modo AC es un excelente modo de ventilador de “uso general”. Si el paciente respira a un ritmo adecuado, el respiradero le ayudará a respirar. Si el paciente no respira a un ritmo adecuado, el respiradero tomará el control y respirará a un ritmo adecuado para el paciente.
Tenga en cuenta que....
"velocidad adecuada/appropiate rate" solo significa más rápido que lo programado en el respiradero. Si el paciente intenta respirar 80 veces por minuto, entonces el respiradero intentará administrar 80 respiraciones por minuto.
Esto vuelve a la pregunta principal: "¿Confía en que el paciente controle su propia función respiratoria?" El modo AC evitará la hipoventilación, pero aparte de eso, el paciente tiene el control total de la frecuencia respiratoria.
Esto puede ser un problema grave para los pacientes con enfermedad restrictiva de las vías respiratorias, porque a menudo tienen una “hambre de aire” significativa que les hace intentar respirar excesivamente rápido.
Como se mencionó anteriormente, la frecuencia respiratoria excesiva en la enfermedad pulmonar restrictiva puede provocar acumulación de respiración, lo que empeora la falta de aire, lo que aumenta aún más la frecuencia respiratoria. Esta situación rápidamente se sale de control y puede provocar fácilmente neumotórax por tensión y la muerte. Este es otro tipo de paciente al que no se le debe confiar el mantenimiento de su propia función respiratoria.
La ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) representa un término medio entre la ventilación en modo AC y control. SIMV es básicamente ventilación en modo de control, excepto que el respiradero intentará alinear las respiraciones administradas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.
En la práctica, el ventilador permite una pequeña ventana alrededor de cada respiración programada cuando se permite al paciente activar el respiradero. Si la ventilación está configurada en 12 respiraciones por minuto, aproximadamente cada 4 a 6 segundos, se le permitirá al paciente activar una respiración. La frecuencia respiratoria promedio en el transcurso de un minuto permanecerá en 12.
Si el paciente respira 24 veces por minuto, el respiradero solo suministrará gas para las 12 respiraciones activadas por el paciente que se alinean con el "horario de respiración". El ventilador no impedirá que el paciente inhale durante las respiraciones adicionales, pero el paciente tendrá que extraer aire a través del respiradero y del circuito de ventilación por su cuenta si desea realizar respiraciones fuera de las programadas por el ventilador.
Este último punto es el mayor obstáculo del SIMV. Si los músculos respiratorios del paciente son razonablemente fuertes, pueden generar una presión intratorácica negativa significativa y gastar mucha energía tratando de sacar aire a través del respiradero.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca en particular corren riesgo de descompensación cuando luchan por inhalar contra una resistencia, porque la presión intratorácica negativa actúa como CPAP inversa y al mismo tiempo aumenta las demandas sobre el corazón a través de un mayor trabajo respiratorio. Podemos solucionar este problema proporcionando al paciente algo de ayuda para extraer aire a través del respiradero, incluso si no estamos administrando una respiración con volumen corriente completo.
Así funciona SIMV con Presión de Soporte (PS). Si el paciente intenta inhalar cuando no está programada una respiración, el respiradero aplicará cierta presión positiva para reducir el esfuerzo del paciente. Cuanto mayor sea la presión de soporte, más ayuda recibirá el paciente.
Esto lleva a un punto importante...
Considere lo siguiente en un experimento mental: coloquemos al paciente en control de presión SIMV, con PIP configurada en 15, PEEP configurada en 5 y PS configurada en 15 también. En esta situación hipotética, el ventilador se comportará casi exactamente como si estuviera en control de presión asistida/controlada, porque las respiraciones iniciadas por el respiradero entregarán el mismo volumen que las respiraciones iniciadas por el paciente.
El efecto resultante es que el paciente puede respirar Vt completo tantas veces como quiera, siempre y cuando no caiga por debajo de la frecuencia SIMV establecida. Existen algunas diferencias sutiles entre las respiraciones PS y las respiraciones habituales administradas por ventilación, pero funcionalmente, configurar la ventilación de esta manera es indistinguible de configurarla en AC.
Esto deja un último modo, que también es el más difícil de dominar: la presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias (BiPAP). Este modo opera en una versión de control de presión donde cada respiración es una respiración de soporte de presión.
Cuando el ventilador detecta que el paciente está intentando inhalar, aumenta la presión hasta una presión inspiratoria específica. Funcionalmente, la ventilación se comporta exactamente como el control de presión de CA en este punto. Cada vez que el paciente desea respirar, el ventilador suministra ese aliento aumentando la presión de las vías respiratorias hasta la presión inspiratoria establecida.
La diferencia entre el control de presión CA y BIPAP es lo que finaliza la respiración. En ventilación AC, SIMV y modo control, la respiración finaliza después del tiempo I establecido.
Una vez que el paciente inicia una respiración, el respiradero toma el control y administra una respiración completa. En BIPAP, la respiración termina cuando el flujo inspiratorio cae por debajo de cierto umbral. En otras palabras, BIPAP finaliza la respiración cuando el paciente deja de inhalar. En un sentido más directo, BIPAP es CPAP con respiraciones con presión de soporte.
La terminación del flujo es lo que separa una respiración con presión de soporte de las respiraciones de ventilación habituales que hemos estado analizando. La terminación del flujo es difícil de dominar verdaderamente porque puede requerir bastante manipulación del ajuste del umbral de terminación para lograr que el ventilador termine la respiración cuando el paciente quiere que termine la respiración.
imagen extraída de: https://www.sleepfoundation.org/cpap/cpap-vs-bipap
La mayor ventaja de BIPAP es también su mayor inconveniente: permite al paciente tener un control total sobre su respiración. El paciente no sólo controla la frecuencia respiratoria, sino que también controla el tiempo I. Si el paciente quiere respirar un poco, lo hará de forma breve y superficial y luego dejará de inhalar. Si quieren respirar más profundamente, entonces lo harán más largo y profundamente. Este modo ofrece al paciente la máxima comodidad, pero también requiere que usted se sienta cómodo transfiriendo el control de la respiración al paciente. Esto resalta uno de los principios centrales al seleccionar un modo de ventilador: cuanto más control tenga, menos cómodo estará el paciente.
Elegir un modo de ventilación adecuado implica sopesar la necesidad de comodidad del paciente frente a su necesidad de control. Si necesita el control no dude en realizarlo, utilizando sedación si es necesario. Sólo tenga en cuenta que asumir el control de la respiración de un paciente es una decisión clínica que debe tomarse teniendo en cuenta el mejor interés del paciente. La sedación no es la respuesta al mal manejo de las ventilaciones.
En el siguiente artículo, comenzaremos a vincular todo con escenarios clínicos para resaltar algunos de los aspectos prácticos de la gestión de los ventiladores.
Por Aldo Flores Oteo, Mtro. GDIS, Flight Surgeon #195
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